Ausgerechnet in Krankenhäusern infizieren sich mehrere Menschen durch bakterienbelastetes Essen, einer kommt daran zu Tode. Bei ihren Recherchen stoßen Kontrolleure auf einen Betrieb, dem sie gravierende Hygienemängel vorwerfen. Die Rekonstruktion eines Lebensmittelskandals, der eine Frage aufwirft: Hätten Behörden ihn verhindern müssen? 

18. April 2022

Der Fall „Sigma 11“ nimmt seinen Anfang im Herbst 2021.

Kurz hintereinander diagnostizieren Ärzte bei zwei Patienten des Offenbacher Sana-Klinikums eine Listeriose. Ins Krankenhaus kamen sie mit anderen Erkrankungen, doch nun müssen sie zusätzlich eine ernste, bakterielle Infektion verkraften. Einer der Patienten hatte sich ausgerechnet hier im Krankenhaus angesteckt, beim zweiten ist dies nicht abschließend geklärt.

Fest steht: Die Diagnosen lösen eine eilige Spurensuche aus, an deren Ende ein Skandal offen liegen wird, der einem Menschen das Leben gekostet hat. Der strafrechtliche Ermittlungen gegen einen Lebensmittelunternehmer ausgelöst hat, einen Landrat in Erklärungsnot ob der „Kontrolllücken“ in seinem Kreis bringt – und die Schwachstellen der deutschen Hygienekontrollen schonungslos aufzeigt.

Ein Lebensmittelskandal also, wieder einmal. Einer, von dem die Öffentlichkeit bislang nichts erfahren hat, obwohl einer der Patienten am Offenbacher Sana Klinikum an der Listeriose verstarb und genügend Anlass besteht zu hinterfragen, warum ein womöglich vermeidbarer Fall solche Folgen haben musste.

Listeriose gilt als eine der gefährlichsten Infektionskrankheiten. Übertragen durch Listerien, eine heimtückische Bakterienart, und mit hohen Risiken für Ältere, Schwangere und Kleinkinder. Wer sich ansteckt, tut dies meist über Lebensmittel: Vor einigen Jahren war es der belastete Käse eines österreichischen Herstellers, vertrieben als Lidl-Marke. 2019, im jüngsten Listerien-Skandal, gerieten Wurstwaren der nordhessischen Wurstfabrik Wilke in Verdacht. Beide Male gab es Tote.

Auch im vergangenen Herbst liegt der Verdacht nahe, dass sich die beiden Patienten der Offenbacher Klinik durch Lebensmittel infiziert haben. Die hessischen Behörden analysieren Rückstellproben des Krankenhausessens eines externen Caterers – ohne Befund.

Der dritte Patient führt die Kontrolleure zum Auslöser des Ausbruchs

Doch um den Jahreswechsel herum kommt es zu einer weiteren Erkrankung, dieses Mal im Markus-Krankenhaus in Frankfurt. Mitte Januar wird ein vierter Listeriose-Fall aus Hessen gemeldet. Hier erfolgte die Infektion wahrscheinlich auf einem Wochenmarkt, die Details sind nicht geklärt – auch dieser Betroffene verstarb, wohl aber nicht an der Listeriose. Das Robert Koch-Institut (RKI) ordnet heute alle vier Fälle – zwei Männer und zwei Frauen zwischen 69 und 90 – einem Ausbruchscluster zu, ausgelöst durch denselben Bakterienstamm. Es gab dem Cluster auch seinen Namen: „Sigma 11“.

Der Frankfurter Patient führt die Lebensmittelbehörden schließlich zu jenem Betrieb, den sie heute für den Auslöser des Ausbruchs halten. Der, so zynisch das ist, wohl leicht noch viel größer hätte werden können, wenn der fatale Wilke-Skandal nicht seine Spuren hinterlassen hätte. Unter dem damaligen Druck hatte Hessens Verbraucherschutzministerin Priska Hinz (Grüne) die Task-Force Lebensmittelsicherheit, eine landesweite Spezialeinheit, personell aufgerüstet, Gesundheits- und Lebensmittelbehörden besser vernetzt – Strukturen, die jetzt dafür sorgen, dass die Task-Force schnell von den Erkrankungen erfährt und ihre Nachforschungen beginnen kann.

Am 18. Januar lässt sie in einer Küche der Agaplesion-Gruppe, die das Markus-Krankenhaus betreibt, erneut Rückstellproben von Lebensmitteln nehmen. Hier kommt es zum Treffer: Auf einem Salat weist das Hessische Landeslabor Listerien nach.

Eine nähere Untersuchung folgt am Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), das die Bakterien „sequenziert“, ihren genetischen Fingerabdruck ausliest. Rund 600 Listeriose-Fälle mit 30 bis 40 Toten werden jedes Jahr gemeldet, nur in den seltensten Fällen wird der Auslöser bekannt – die neue Methode der Sequenzierung verändert dies gerade. Denn parallel zum BfR analysiert das RKI den genetischen Fingerabdruck der bei Patienten nachgewiesen Bakterien, anschließend werden die Ergebnisse übereinandergelegt. Schon 2019 lieferte dies einen entscheidenden Hinweis auf die Wurstfabrik Wilke – und auch jetzt passt das Puzzle zusammen: Am 9. Februar vermelden die Bundesinstitute eine „hohe genetische Verwandtschaft“ der Bakterien aus dem Krankenhaussalat der Agaplesion-Küche mit dem Cluster Sigma 11, also jenen Keimen, die mutmaßlich auch die Patienten des Offenbacher Sana-Klinikums infiziert hatten.

Das Augenmerk der Behörden richtet sich nun auf die Agaplesion-Lieferanten. In der Lieferkette machen sie allein für den Salat mehrere beteiligte Firmen ausfindig, darunter einen Obst- und Gemüse-Betrieb in Südhessen, der vorgeschnittene Gurkenscheiben lieferte. Die Task-Force fordert das Veterinäramt des Landkreises Groß-Gerau auf, den Betrieb schnell unter die Lupe zu nehmen.

Jede Dritte Lebensmittelkontrolle fällt aus - mindestens

Am 14. Februar sind die Kontrolleure vor Ort – zum ersten Mal seit gut zwei Jahren, obwohl sie hier jedes Jahr ein bis zwei Kontrollen hätten durchführen müssen. Ein Versäumnis, durch das der Fall etwas Symptomatisches gewinnt: Dass vorgeschriebene Lebensmittelkontrollen ausfallen, geschieht in ganz Deutschland ständig. 2018 war es jede dritte – und die Corona-Pandemie senkte das Kontrollniveau wohl noch weiter ab.

Die wenigsten Ämter haben genügend Personal, um ihre gesetzlichen Aufgaben zu erfüllen. So auch in Hessen: Bereits 2018 schafften die Ämter hier nur 72 Prozent der vorgeschriebenen Betriebskontrollen, 2020 noch knapp mehr als die Hälfte. Im Kreis Groß-Gerau, lange Zeit überdurchschnittlich aufgestellt, ging die Quote zuletzt kontinuierlich nach unten: 2018 erreichte er noch 93 Prozent der vorgeschriebenen Betriebskontrollen, im vergangenen Jahr nur 45 Prozent und sammelte zudem weniger als die Hälfte der angeforderten Lebensmittelproben ein. Allein mit pandemiebedingt geschlossenen Unternehmen sind diese Werte nicht zu erklären. Doch die sechs Lebensmittelkontrolleure und eine Amtstierärztin mussten zeitweise andere Aufgaben übernehmen, sie halfen bei der Kontaktnachverfolgung von Corona-Fällen und gaben Masken und Desinfektionsmittel an Pflegeeinrichtungen aus.

Bei ihrem Besuch bemängeln die Prüfer aus Groß-Gerau den hygienisch schlechten Zustand des Obst- und Gemüsebetriebs. Sie nehmen Proben, ordnen eine Grundreinigung an. Und sie lassen sich die Ergebnisse der Eigenkontrollen des Unternehmens zeigen: Zuletzt hatte es kurz vor Weihnachten 2021 Produkte auf Listerien analysieren lassen – ohne Befund, wie bei insgesamt 26 Proben seit 2019.

Einen Grund zur Schließung des Betriebes sehen die Kontrolleure deshalb nicht. Eine Entscheidung, die leicht eine folgenschwere hätte werden können. Denn so durfte die Firma noch drei Tage lang weiter geschnittenes Obst und Gemüse ausliefern, das, soweit bekannt, in Betriebskantinen und Kitas landete, in Krankenhäusern und in der Gastronomie. Ein Glück, dass an diesen Tagen wohl niemand erkrankte.

Zwei Tage später besuchen die Kontrolleure den Betrieb erneut, nun unterstützt von der Task-Force Lebensmittelsicherheit. Drei Tage lang drehen sie, so hat es im Nachhinein den Anschein, jeden Stein um. Was sie notieren und mit annähernd 500 Fotos dokumentieren, in einem Betrieb, der Lebensmittel für Krankenhäuser liefert, ist nur schwer zu fassen.



Einen Ausschnitt liefert ein 36-seitiger Bericht der Task-Force an das Hessische Verbraucherschutzministerium, der mir vorliegt. Bilder darin zeigen Rattenkot, Schimmel an den Decken und stehende Wasserpfützen in der Produktion. Ein Reinigungsplan habe gefehlt, heißt es in dem Dokument. Lebensmittel seien zwar auf Listerien untersucht worden, aber zu wenige, zudem keine Proben aus der Produktionsumgebung. 

So viele Mängel, dass Herstellung sicherer Lebensmittel nicht Möglich war

Mit der angeordneten Grundreinigung hat es aus Sicht der Kontrolleure ebenfalls nicht geklappt: Ganze Räume beschreiben sie als schmutzig, Geräte und Arbeitsmaterialien in schlechtem Zustand, vielerorts gebe es Risse und Spalten, in denen sich Bakterien bestens verstecken können. Am zweiten Tag ihrer Kontrolle stellen die Prüfer plötzlich an manchen Stellen „große Mengen Desinfektionsmittel“ fest, etwa auf einem Sieb zum Salatwaschen – ein Mittel, das für Lebensmittelbetriebe gar nicht zugelassen ist. Insgesamt sieht die Task-Force „gute Bedingungen“ für eine andauernde „Ansiedlung, Vermehrung und Verbreitung von Listerien“.

Die Kritik beschränkt sich nicht auf das aktuelle Hygienemanagement. Es gebe bereits „eine so große Vielzahl an Mängeln in Baulichkeit und Ausstattung“, heißt es im Bericht, „dass die Herstellung sicherer Lebensmittel im vorgefundenen Zustand nicht möglich war“. Eine Hygieneschleuse fehle ebenso wie eine Trennung von schmutzigen und sauberen Produktionsbereichen. Es gebe zu wenig Bodenabflüsse, „so dass der Boden im laufenden Betrieb in weiten Bereichen von Wasser bedeckt war“. Eine Lüftungsanlage, die die Feuchtigkeit regulieren könnte, fehle. Der Ablauf eines Handwaschbeckens ende in einem offenen Rohr über dem Boden, weshalb das Abwasser durch den Raum und unter eine Salatwaschmaschine fließe, bis es seinen Weg in einen Gulli finde.

Am zweiten der drei Tage, dem 17. Februar, haben die Prüfer genug: Der Kreis Groß-Gerau ordnet die Schließung des Schneidebetriebs an, nur den Handel mit unverarbeiteter Ware darf das Unternehmen fortführen. Eine Gefahr für Krankenhauspatienten besteht damit wohl nicht mehr.

In den folgenden Wochen bestätigt sich den Behörden, was sie längst vermuten: Auf mehreren Proben von Lebensmitteln und aus der Produktionsumgebung weist das Hessische Landeslabor Listerien nach. 15 Proben werden später dem Cluster „Sigma 11“ zugerechnet, „was fachlich ein deutlicher Hinweis dafür ist, dass es sich bei dem Betrieb um den Ursprungsbetrieb dieses Ausbruches handelt“, teilt das Regierungspräsidium Darmstadt, bei dem die Task-Force angesiedelt ist, mit. Am 21. März nimmt die Staatsanwaltschaft Darmstadt Ermittlungen gegen den Firmenchef auf.

Mit ihrem Eingreifen haben die Behörden womöglich einen größeren Ausbruch gestoppt. Und doch stellt sich am Ende die Frage: Hätten sie den Skandal verhindern können – oder gar müssen? Offenbar haben weder die Krankenhäuser oder ihre Dienstleister inakzeptable Mängel bei einem ihrer Zuliefererbetriebe festgestellt, noch die zuständige Kontrollbehörde, der Kreis Groß-Gerau.

Landrat bedauert Kontrolllücken

Auf Anfrage bedauerten es Landrat Thomas Will (SPD) und Gesundheitsdezernent Walter Astheimer (Grüne) „zutiefst“, dass es „zu einer Kontrolllücke kam, die Gesundheit und Leben von Menschen gefährden konnte“. Grund dafür seien „individuelle Fehler und Fehleinschätzungen bzw. falsche Prioritätensetzung“ gewesen, so seien Betriebe mit höherem Risiko zuletzt „deutlich zu wenig kontrolliert worden“. Personelle und dienstrechtliche Konsequenzen seien nicht ausgeschlossen.

Der Kreis gibt zu, den Obst- und Gemüsebetrieb in den vergangenen Jahren „nicht den lebensmittelrechtlichen Vorgaben entsprechend kontrolliert“ zu haben. Zuvor habe es dort zwar „immer wieder“ Mängel gegeben, doch seien diese stets behoben worden. Dass die Kontrolleure die Lebensmittel als sicher einschätzten, sei „im Nachhinein betrachtet eine Fehleinschätzung“.

Doch wie haltbar ist die Darstellung, dass der Betrieb sich „unbemerkt“ erst innerhalb der Pandemiejahre entscheidend verschlechtert habe? Richtig ist: Der Kreis hat auf den Wilke-Skandal reagiert und neue Stellen geschaffen, vor der Pandemie gehörte er zu den besser ausgestatteten Ämtern in Hessen.

Fehlende Kontrollen, mangelhafter Vollzug: ein bundesweites Problem

Richtig ist aber auch: Die nun so drastisch kritisierten baulichen Mängel des Betriebs können kaum erst kurzfristig entstanden sein. Offenbar hat die Pandemie dem Mittelständler wirtschaftliche Probleme bereitet, er musste deutlich Personal reduzieren. Doch Hygieneschleusen und Gullis, die jetzt vermisst wurden, dürfte er kaum zurückgebaut haben.

Dass das Kontrollamt bauliche Mängel offenbar duldete, den Betrieb nicht mit Anordnungen zur Beseitigung zwang, zeigt ein weiteres Problem der Lebensmittelüberwachung: Allzu oft sind den Behörden Mängel bekannt, werden dokumentiert, aber es gibt keinen konsequenten Vollzug der lebensmittelrechtlichen Vorgaben. So war es bei Wilke, bei Bayern-Ei oder Müller-Brot in Bayern, so deutet es sich auch beim jüngsten Salmonellen-Rückruf von Ferrero im Zusammenhang mit einem belgischen Werk des Konzerns an.

Der Obst- und Gemüsebetrieb antwortete nicht auf Fragen zu den Ereignissen. Die Klinikbetreiber gaben an, mit den Behörden kooperiert zu haben, Agaplesion verwies zudem auf das schnelle Eingreifen seiner Ärzte, die die Listeriose bei dem Frankfurter Patienten erfolgreich behandelt hätten.  

Auf den Personalmangel in der Lebensmittelüberwachung reagierten die politisch Verantwortlichen bereits Ende 2020. Da beschlossen Bundesregierung und Bundesrat, den Kontrollämtern künftig einfach weniger Betriebskontrollen vorzuschreiben, als bisher vorgesehen. Auch Hessen stimmte zu, landesweit reduzierte sich dadurch einem Bericht des Landesrechnungshofes zufolge das Soll der Betriebskontrollen um 13,5 Prozent. Angebliches Ziel der Reform war es, den Ämtern die Zeit für zusätzliche Kontrollen in Risikobetrieben zu geben.

Der Listerienskandal steht nicht unbedingt dafür, dass diese Rechnung aufgeht.



Diese Recherche habe ich zuerst in der Welt am Sonntag und bei Welt Online veröffentlicht.

Task-Force-Bericht: bei Zitaten bitte Quelle Martin Rücker, Journalist angeben.